KOMMENTAR: PARKINSONS SJUKDOM är progredierande, och de flesta patienter drabbas av motoriska och mentala fluktuationer med avancerad sjukdom. Stora ansträngningar har gjorts för att förstå uppkomstmekanismerna bakom denna utveckling. En gemensam nämnare för närvarande är att en av orsakerna är varierande stimulering av dopaminreceptorerna (pulsatil stimulering), och denna i sin tur beror på ojämnt tillflöde av transmittor till hjärnan. Variationen förklaras av egenskaper hos medicinerna själva, varierande magsäckstömning, konkurrens om aminosyretransport över olika barriärer och blodflöden i kritiska regioner. Däremot har liten uppmärksamhet riktats mot patienternas vilja eller förmåga att följa given dosregim (compliance).

Ojämn tillförsel påverkar förstås den pulsatila stimuleringen. Man har visat att kontinuerlig tillförsel av levodopa eller apomorfin förbättrar både motorisk funktion och minskar dyskinesier. Kan en del av den pulsatila stimuleringen bero på en oregelbunden medicintillförsel, som till stor del inte är känd? Och kan i så fall en bättre medicineffekt uppnås om denna patientberoende ojämna tillförsel kunde förbättras?

Författarna diskuterar just compliancefrågan och visar i genomgång av denna fråga att följsamheten ofta är låg. Ju mer komplicerad medicinregimen är, desto större risk för dålig följsamhet. Parkinsonsjuka har i regel en krånglig medicinlista med många olika mediciner och många dostillfällen. Man har gjort försök att mäta compliance med olika metoder, där självrapportering är en metod. Vid kontroll mot andra mer objektiva metoder har självrapportering visat sig vara otillförlitlig, och man överskattar compliance. Det förekommer både övermedicinering och undermedicinering.

Ju mer komplicerad medicinregim — desto större risk för dålig följsamhet.

Artikeln diskuterar begreppen compliance, adherence och concordance. Med compliance menas patientens verkliga följsamhet till föreslagen medicinregim. Man kan mäta compliance med självrapportering, tabletträkning, receptundersökning, koncentrationsbestämning i blod och urin, elektronisk monitorereing, eller biologiska markörer på medicineffekt.

Concordance beskriver utfallet av konsultationen och definieras som processen (”förhandling”) mellan två likvärda parter i form av en terapeutisk allians mellan läkare och patient. Detta betyder att läkaren måste ta praktiska hänsyn till patientens förmåga och möjlighet att följa en regim. Den baseras på tilltro och förtroende mellan parterna. Patienten måste involveras i besluten och förstå vad som förväntas, det vill säga ta eget ansvar. Misslyckande att uppnå en allians i praktiken kan tillskrivas, åtminstone delvis, en svårighet att förstå patientens villkor. Concordance kan vara svårare att mäta än compliance.

Olika typer av non-compliance
Man diskuterar också olika typer av non-compliance: primär och sekundär. Den primära kan bestå i att helt enkelt inte hämta ut medicin, eller att man glömmer på grund av kognitiva problem. Sekundär non-compliance kan bero på biverkningar, bristande initial effekt, överhopp av en eller flera doser, överdosering, uppehåll i medicinering i dagar eller veckor. Vid försök att hitta vem som är non-compliant har man inte kunnat hitta förklaringen i kön, utbildning, social status, ålder, sjukdomsgrad. Vid epilepsi och diabetes är unga människor sämre att följa ordination.

Man har sett att enkla råd och uppmaningar bara hjälper en kort tid, vid till exempel antibiotikakurer. Vid kronisk sjukdom har en mångfald åtgärder som påminnelser, övervakning, utbildning och informationsskrifter endast övergående effekt. Man antar att om patienten blir mer ansvarig för behandlingen och mer delaktig i beslut och regimer, kommer compliance att öka, men detta är inte bevisat ännu.

Tekniken torde vara att få patienten att förstå meningen med behandlingen, och vikten av att den sköts på rätt sätt, genom att respektera patientens förmåga och villkor att medverka.

Artikeln belyser en viktig fråga om all medikamentell behandling vid kronisk sjukdom, men kanske har den extra stort värde vid behandling av Parkinsons sjukdom där behandlingen i sig har en betydelse för hur snabbt komplikationer utvecklas.

JEW